اهمیت شناخت و پیشگیرى از تالاسمى

اهمیت شناخت و پیشگیرى از تالاسمى
دکتر حسین برهانى

هر گلبول قرمز انسان داراى 200 تا 300 میلیون مولکول هموگلوبین است. وجود هموگلوبین براى ساختن گلبولهاى قرمز ضرورى است. در جریان بیمارى تالاسمى مقدار هموگلوبین بدن براى ساخته شدن گلبول قرمز ناکافى است. تالاسمى یک بیمارى ژنتیک است. مثلا به طور طبیعى دو ژن زنجیر آلفا روى هر یک از کروموزمهاى 16 وجود دارند و تالاسمى آلفا ممکن است ناشى از فقدان یک یا هر دو ژن باشد. براى اینکه آشنایى بیشترى با این بیمارى پیدا شود مختصرى در مورد ساختمان هموگلوبین توضیح داده مى شود. به طور کلى هر مولکول هموگلوبین از 4 گروهHeme و یک مولکول گلوبین تشکیل مى شود. مولکول گلوبین خود از دو زوج زنجیر پلى پپتیدى غیر مشابه ساخته شده که در هر زنجیر آن اسیدهاى آمینه به ترتیب قرار گرفته اند. چهار نوع زنجیر در ترکیب گلوبین هاى مختلف به کار مى روند که هر زنجیر ترکیب خاصى از اسیدهاى آمینه را دارد و آنها را به ترتیب زنجیرهاى آلفا, بتا, گاما و دلتا مى نامند. هر کدام از زنجیرها از 141 تا 146 اسید آمینه ساخته مى شود. هر زنجیر داراى یک موضع ژنى خاص و جداگانه اى در روى کروموزم خاصى دارد. به عنوان مثال زنجیرهاى آلفا داراى دو موضع ژنى روى کروموزم 16 و سه زنجیر بتا, گاما و دلتا روى کروموزم شماره 11 داراى موضع ژنى هستند. در فواصل این مواضع ژنى قطعات جداکنندهDNA قرار دارند. در جریان بیمارى تالاسمى در این زنجیرهاى هموگلوبین تغییرات غیر طبیعى ایجاد مى شود که این تغییرات ناشى از تغییرات ژنى درDNA سلولى است. بیشتر تغییرات و آسیبهاى هموگلوبین مربوط به زنجیره هاى بتا مى باشد. به طور کلى دو نوع تالاسمى وجود دارد.
1ـ تالاسمى مینورMinor Thalassemia
2ـ تالاسمى ماژورMajor Thalassemia

تالاسمى کوچک یا:Minor
بیمار دچار کم خونى خفیفى است که به طور مداوم وجود دارد. این در حالى است که تعداد گلبولهاى قرمز در حد طبیعى و یا زیادتر از حد طبیعى است و با توجه به اینکه بیمارى قطعا از طریق ژنتیک منتقل مى شود علایم کم خونى را باید در یکى از والدین بیمار جستجو کرد.
در این بیمارى مقدار هموگلوبین ساخته شده در بدن براى تشکیل گلبولهاى قرمز کافى نیست. تالاسمى عمدتا به دو گروه بتا و آلفا تالاسمى تقسیم مى شود. در بتا تالاسمى زنجیره هاى بتا دچار نقص هستند و در آلفا تالاسمى زنجیره هاى آلفا دچار نقصان مى باشند. نقایصى که در تولید این زنجیره ها ایجاد مى شود ممکن است ناشى از جهش یا ((موتاسیون)) در ژن کنترل کننده سنتز زنجیره هاى بتا باشد که موجب کاهش سنتز گلوبولین مى شود. بتا تالاسمى نوع شایع بیمارى است که در آمریکا, جنوب ایتالیا کشورهاى مدیترانه اى, چین جنوبى و در نژاد سیاه بیشتر دیده مى شود. هر چقدر اختلال در تولید زنجیره هاى بتا و آلفا بیشتر باشد بیمارى تالاسمى نیز از شدت بیشترى برخوردار است ولى به دلیل اینکه این عدم تعادل در تولید زنجیره هاى گلوبین در نژاد سیاه شدت زیادى ندارد بنابراین تالاسمى در سیاه پوستان داراى آثار بالینى خفیفى است. از طرف دیگر مقدار زنجیره هاى سالم طبیعى در افراد مبتلا به تالاسمى زیاد است که باعث رسوب در داخل گلبول قرمز مى شود و همین رسوب باعث مرگ زودرس گلبول قرمز مى شود.
در تالاسمى مینورMinor) ) یا کوچک, معمولا بیمار علایم واضحى پیدا نمى کند و تغییرات استخوانى خیلى مشهود نیست, اما ممکن است در پاره اى از موارد طحال کمى بزرگ شود و در قسمت ربع فوقانى و چپ شکم درد و حساسیت ایجاد شود. از نظر علایم آزمایشگاهى, تعداد گلبولهاى قرمز معمولا از 6 میلیون در میکرولیتر بیشتر مى شود اما مقدار هموگلوبین کاهش پیدا مى کند. حجم گلبولهاى قرمز بسیار کوچک مى شود. گلبولهاى قرمز به صورت دایره هاى تیره و روشن در مىآیند. تغییر شکل و اندازه گلبولهاى قرمز در بیمارى تالاسمى فوق العاده متنوع تر و متغیرتر از سایر کم خونى هاست. هر چند منظره گلبول قرمز از یک فامیل به فامیل دیگر متفاوت است اما در همه فرمها کاهش حجم و کم رنگى گلبول قرمز دیده مى شود.
تالاسمى کوچک در درجه اول با کم خونى ناشى از فقر آهن اشتباه مى شود و باید این دو را از هم تشخیص داد. در تالاسمى معمولا کم خونى خفیف, میزان هموگلوبین تقریبا همیشه بالاتر ازgr/dl 9 و میزان آهن خون در حد طبیعى است. در حالى که شکل گلبولهاى قرمز و اندازه و رنگ آنها تقریبا مشابه کم خونى فقر آهن است به جز کم خونى فقر آهن بعضى بیماریها از جمله هموگلبینوپاتى ها مخصوصا بیمارى هموگلوبین H و هموگلوبینE و جوش خوردن ژنهاى بتا و دلتا را که اصطلاحاlepore trait مى نامند در اینها هم گلبولهاى قرمز به صورت میکروسیتى (کاهش حجم و اندازه) و هیپوکروم (کم رنگ) در مىآیند که توسط انجام یک آزمایش به نام الکتروفورز Electero phoresis از هم تشخیص داده مى شوند. بنابراین با توجه به اینکه در تالاسمى میزان آهن طبیعى است نیاز به تجویز آهن ندارد و حتى در صورت تجویز آهن خطراتى نیز براى بیمار به وجود خواهد آمد.

آیا تالاسمى کوچکMinor) ) نیاز به درمان دارد؟
تالاسمى کوچک نیاز به درمان خاصى ندارد و بخصوص باید از تجویز آهن خوددارى شود. مهمترین نکته تشخیص تالاسمى قبل از ازدواج است, یعنى یک زوج که تصمیم به ازدواج دارند به عنوان یک اقدام پیشگیرانه و موثر از نظر وجود این نوع تالاسمى مورد آزمایش قرار بگیرند. در واقع اگر هر دو زوج به تالاسمى مینور مبتلا باشند این ازدواج نباید صورت بگیرد ولى در مواقعى که یکى از دو نفر مبتلا باشند بلامانع است. در دوره حاملگى به دلیل اینکه بایستى میزان هموگلوبین بالاتر ازgr/dl 9 باشد تزریق خون لازم است. نکته دیگرى که باید بدانیم این است که بیماران مبتلا به تالاسمى مینور یا کوچک داراى عمر طبیعى خواهند بود.

تالاسمى بزرگ یاMajor
در این نوع تالاسمى علایم شدید کم خونى از دوره شیرخوارگى و کودکى شروع مى شود و کاملا مشهود است طحال و کبد این بیماران بسیار بزرگ مى شود و بیماران ممکن است به واسطه این گرفتارى دچار یرقان شوند. گلبولهاى قرمز به صورت میکروستیک و هیپوکروم واضح همراه با افزایش زیاد در تعداد اریتروبلاستها و گلبولهاى قرمز نارس در مىآیند. نکته تشخیصى دیگر اینکه مقدار هموگلوبین جنینى یاF در تالاسمى به طور قابل ملاحظه اى افزایش مى یابد.
بزرگى طحال یا ((اسپلنومگالى)) در این بیماران خیلى شایع است و به علت افزایش تخریب گلبولهاى قرمز اتفاق مى افتد و معمولا نیز پزشکان معالج مجبور مى شوند طحال را بردارند. بزرگى کبد نیز قابل توجه است به طورى که منجر به بروز اختلال در کار کبد و صفرا شده و باعث بروز زردى و یرقان مى شود. همچنین استخوانهاى جمجمه, پیشانى و گونه ها برجسته مى شوند و رشد طولى بیمار مختل خواهد شد.
علایم آزمایشگاهى در تالاسمى ماژور بسیار کمک کننده است. کم خونى بسیار شدید است و گلبولهاى قرمز شدیدا میکروستیک و هیپوکروم مى شوند. گلبولهاى قرمز شکل و قالب غیر عادى و عجیب پیدا مى کنند. با وجودى که تعداد گلبولهاى سفید و پلاکتها اغلب در حد طبیعى است اما تعداد گلبولهاى قرمز هسته دار زیاد مى شود. در این نوع تالاسمى مقدار هموگلوبین جنینى ممکن است به 90% و حتى بیشتر برسد و هموگلوبینA نیز افزایش پیدا مى کند. مغز استخوان افزایش فعالیت و هیپرپلازى اریتروئیدى (گلبولهاى قرمز) فوق العاده زیادى پیدا مى کند. در فقدان یا کاهش چشمگیر تولید زنجیره بتا, تولید زنجیره گاما همچنان بالا مى ماند یعنى هموگلوبینF یا جنینى افزایش مى یابد و همچنین مقدار زیادى زنجیره آلفا اضافى در گلبول قرمز تشکیل مى شود که در گلبول قرمز رسوب کرده و باعث آسیب به گلبول قرمز مى شود. این رسوب و تخریب سلولى موجب همولیز یعنى شکسته شدن گلبولهاى قرمز و خونسازى غیر موثر در مغز استخوان مى شوند. در این بیماران به دلیل فعالیت زیاد مغز استخوان بخصوص در جاهاى غیر معمول باعث تغییراتى در استخوانها مى شود; از جمله استخوانهاى فرونتال ((پیشانى)) گونه و فک برجسته مى شوند. ظاهر بیماران مبتلا به تالاسمى ماژور تقریبا شبیه افراد ((مونگول)) مى شود. در واقع این گونه تغییرات و نتایجى که از رادیوگرافى بیماران حاصل مى شود بر نازکى کورتکس ((قشر)) استخوانهاى بلند و پهن و ضخیم شدن استخوان جمجمه دلالت مى کند. در رادیوگرافى استخوانها تغییرات استئوپورزیز یا پوکى مغز استخوان مشهود است که دلیل بر هیپرپلازى شدید ((افزایش تولید)) مغز استخوان در پاسخ به فرآیند شکسته شدن یا ((همولیزRBC ((ها مى باشد. بیماران مبتلا به تالاسمى ماژور دچار کندى و توقف رشد و تإخیر در بلوغ مى شوند. به طورى که استخوانها بیشتر پهن مى شوند تا اینکه به طور طولى رشد کنند.
همان طور که مى دانید تقریبا همه بیماران مبتلا به تالاسمى به شدت نیاز به تزریق و دریافت خون دارند و به همین دلیل دچار افزایش غیر طبیعى در آهن خون مى شوند. پدیده اى که به آن ((هموکروماتوزیز)) مى گویند به طور شایع اتفاق مى افتد. یعنى آهن در اعضاى مختلف بدن رسوب مى کند. هموکروماتوز اغلب باعث مرگ این بیماران مى شود و علت عمده مرگ این بیماران, نارسایى قلب است که به طور ثانویه نسبت به رسوب آهن در عضله میوکارد قلب رخ مى دهد و معمولا قبل از 30سالگى اتفاق مى افتد.