لوزالمعده (پانکراس)

دکتر حسین برهانى‏

پانکراس یک عضو مترشحه حساس و باریک و تقریباً بیضوى است که در ناحیه خلف شکم قرار دارد و به صورت افقى در مجاورت دوازدهه (اثنى‏عشر) و معده و طحال و کلیه چپ قرار گرفته است. مجراى اصلى پانکراس به نام «مجراى ویرسونگ» پس از اتصال مجراى مشترک صفراوى به دوازدهه متصل مى‏شود. وظیفه پانکراس به دو بخش برون‏ریز و درون‏ریز تقسیم‏بندى مى‏شود.

اثرات برون‏ریز:

غده پانکراس ترشح خارجى خود را به صورت یک محلول شفاف قلیایى تولید و ترشح مى‏کند. خودِ این ترشحات توسط هورمون‏هایى به نام «سکرتین» و «کوله‏سیستوکینین» تحریک مى‏شود و تخلیه ترشحات توسط عصب «پاراسمپاتیک» انجام مى‏گیرد. همین دو تا هورمون «سکرتین و کوله‏سیستوکینین» هم به وسیله سلول‏هاى مخاطى دوازدهه و در پاسخ به محرک‏هاى مخصوصى انجام مى‏پذیرد؛ مثلاً اسید موجود در دوازدهه موجب آزاد شدن «سکرتین» مى‏شود و چربى‏ها و پروتئین‏هایى که از گوارش محتویات مجراى دوازدهه حاصل مى‏شوند باعث آزاد شدن «کوله‏سیستوکینین» مى‏شوند، به این ترتیب کار ترشحات پانکراس با این نظم و دقت شگفت‏انگیز تنظیم مى‏شود! ترشحات پانکراس یا شیره لوزالمعده، اسید معده را که وارد دوازدهه مى‏شود خنثى مى‏کند. پانکراس آنزیم‏هایى ترشح مى‏کند که در هضم و جذب غذا و محتویات معده و دوازدهه دخالت دارند. آنزیم‏هایى که باعث هضم پروتئین‏ها و چربى‏ها مى‏شود، به این آنزیم‏ها «آمیلاز»، «لیپاز» و «پروتئاز» مى‏گویند.
وظیفه اصلى لوزالمعده در بخش درون‏ریز آسان کردن ذخیره فرآورده‏هاى غذایى بخصوص مواد قندى توسط انسولین است. انسولین یک ماده «پلى‏پپتید» است که در سلول‏هاى «بتا»ى پانکراس ساخته و ترشح مى‏شود. بهترین و بیشترین محرک طبیعى براى آزاد شدن انسولین «گلوکز» است. ترشح و ساخته شدن انسولین با فعالیت گیرنده‏هاى گلوکز که در سطح دیواره سلول‏هاى «بِتا» قرار دارند، تحریک مى‏شود. یک سرى مواد مثل «اپى‏نفرین» هم موجب ترشح انسولین مى‏شوند! همان طور که مى‏دانید اگر وقفه و اختلالى در ترشح انسولین پیش آید مى‏تواند منجر به مرض قند یا دیابت شود، بنابراین پانکراس یا لوزالمعده عضو بسیار مهمى است و باید توجه بیشترى نسبت به آن داشت.

عواملى که باعث التهاب لوزالمعده مى‏شود

حالت تهوع، استفراغ و درد در قسمت بالاى شکم بخصوص دردهاى ناگهانى در این قسمت بایستى پزشک و بیمار را متوجه لوزالمعده کند. عوامل باکتریال و میکروبى یا ویروسى هم مى‏توانند باعث التهاب پانکراس شوند ولى به طور کلى التهاب لوزالمعده (پانکراتیت) بیمارى التهابى غیر شایعى است که به علت فعالیت غیر معمول غده یا از هم گسیختگى نسجى و یا خودهضمى پانکراس توسط آنزیم‏هاى پانکراس ایجاد مى‏شود.
یکى از اولین نشانه‏هاى مهم پانکراتیت دردهاى شدید در قسمت بالاى شکم متمایل به پشت مى‏باشد. لوزالمعده تقریباً در بین اعضاى داخلى شکم مخفى است. درد در موقع دراز کشیدن شدت مى‏یابد. در التهاب حاد لوزالمعده یکى از آنزیم‏هاى پانکراس به نام «آمیلاز» افزایش مى‏یابد. در جریان پانکراتیت مزمن ترشحات برون‏ریز پانکراس مختل و متوقف مى‏شود، در نتیجه بیمار دچار «استئاتوره» یا «اسهال چرب» مى‏شود و اشکال در ترشح انسولین منجر به دیابت شیرین یا مرض قند مى‏شود. تقریباً تمام یا بیشتر بیمارانى که مشروبات الکلى مصرف مى‏کنند، دچار التهاب لوزالمعده یا «پانکراتیت» مى‏شوند. در جامعه کنونى ما نیز افرادى بدون توجه به عوارض الکل با دست خودشان اقدام به تخریب پانکراس خود مى‏کنند، البته الکل بر اعضاى مهم دیگر از جمله مغز و اعصاب هم اثر تخریبى شدید بر جاى مى‏گذارد. همچنین بیمارى‏هاى کیسه صفرا، افزایش کلسیم خون و یا افزایش چربى خون و ضربه و آسیب به پانکراس مى‏توانند باعث التهاب لوزالمعده گردند، بنابراین رسیدگى و درمان به موقع به هر کدام از این مشکلات مى‏تواند از آسیب و التهاب به پانکراس جلوگیرى نماید.
در حدود 40% از موارد التهاب لوزالمعده همراه با بیمارى‏هاى کیسه صفرا مى‏باشد که با درمان فورى و سریع بیمارى‏هاى کیسه صفرا، از ایجاد التهابات خطرناک لوزالمعده پیشگیرى مى‏شود. سنگ‏هاى کیسه صفرا و انسداد مجارى صفراوى ممکن است منجر به التهاب لوزالمعده گردد.

پانکراتیت الکلى یا التهاب لوزالمعده در اثر مصرف مشروبات الکلى‏

در جوامع غیر اسلامى و غربى مثل کشور لهستان و آمریکا، الکلیسم مسئول درصد بسیار بالایى از التهاب لوزالمعده است به طورى که در آمریکا به تنهایى الکلیسم عامل تقریباً 40% موارد التهاب شدید لوزالمعده (پانکراتیت) مى‏باشد. این بیماران کسانى هستند که به مقدار کم یا زیاد مشروبات الکلى مصرف مى‏کنند. ممکن است التهاب لوزالمعده به سرعت ایجاد نگردد اما بالاخره بعد از مدتى و به تدریج تأثیر مخرب الکلى بروز مى‏کند و باعث التهاب شدید نسج لوزالمعده مى‏گردد.
متأسفانه در بسیارى از کشورهاى اسلامى از جمله کشور ما عده‏اى هستند که از روى ناآگاهى و نادانى اقدام به مصرف الکل مى‏کنند و آسیب‏هاى جدى به جسم و اعصاب خود وارد مى‏نمایند. اینان معمولاً در شرایط وخیمى مراجعه مى‏کنند که درمان مؤثر واقع نمى‏گردد، بنابراین کسانى که در مراحل اولیه مصرف الکل هستند این هشدار را باید جدى بگیرند و از آسیب‏هاى بعدى که اغلب تدریجى و مخفى است هر چه سریع‏تر پیشگیرى کنند! گاهى اولین حمله التهاب لوزالمعده حدود 6 سال پس از مصرف الکل اتفاق مى‏افتد.
یکى دیگر از علل التهاب لوزالمعده یا «پانکراتیت» افزایش بیش از حد کلسیم در خون مى‏باشد. اگر غده «پاراتیروئید» دچار پرکارى شود و یا عوامل دیگرى باعث افزایش کلسیم در خون شود، معمولاً منجر به التهاب لوزالمعده به طور حاد مى‏شود که به مرور منجر به پانکراتیت مزمن و سنگ‏ریزه‏هاى کلسیمى در مجارى پانکراس خواهد شد.
همچنین «هیپرلیپیدمى» یا افزایش چربى بخصوص در کسانى که چربى نوع «VLDL» آنها بالاست باعث التهاب پانکراس مى‏شود. موقعى که فردى با درد حاد شکم مراجعه مى‏کند یکى از اقدامات مهم آزمایشگاهى بررسى سرم خون بیمار است. اگر سرم بیمار شیرى‏رنگ باشد، تشخیص پانکراتیت مطرح مى‏باشد که ناشى از افزایش شدید چربى خون مى‏باشد.
بعد از عمل جراحى روى شکم و در مجاورت مجارى صفراوى و پانکراس به علت دستکارى این قسمت‏ها ممکن است پانکراتیت یا التهاب لوزالمعده اتفاق بیفتد!
بعضى داروها بخصوص «کورتون» (کورتیکواستروئیدها)، «کنتراستپیوها»ى حاوى استروژن آزاتیوپرین - دیورنیک‏ها (ادرارآورها)ى تیازیدى و تتراسیکلین مى‏توانند منجر به پانکراتیت حاد شوند. قرص‏هاى ضد حاملگى حاوى استروژن به علت ایجاد هیپرترى‏گلیسیرید مى‏تواند منجر به التهاب حاد لوزالمعده (پانکراتیت حاد) شود.
هر گونه انسدادى در مسیر مجراى پانکراس ممکن است منجر به التهاب لوزالمعده شود. گاهى اوقات شکل پانکراس به طور مادرزادى غیر طبیعى است مثلاً پانکراس دو قطعه‏اى ممکن است باعث انسداد نسبى مجراى لوزالمعده و در نهایت منجر به پانکراتیت شود. گاهى نیز برگشت ترشحات و شیره اثنى‏عشر به داخل مجراى پانکراس منجر به التهاب شدید لوزالمعده خواهد شد.

علایم پانکراتیت حاد «التهاب حاد لوزالمعده»

شروع ناگهانى درد در ناحیه سرِ دل یا «اپیگاتسه» به همراه درد متناوب در پشت، نیز حالت تهوع و استفراغ علایم هشداردهنده پانکراتیت حاد مى‏باشند. در آزمایش‏هاى خون «آمیلاز» در خون یا ادرار افزایش پیدا مى‏کند. اگر تاریخچه چنین بیمارى بیانگر مصرف الکل باشد، احتمال التهاب لوزالمعده بسیار زیاد است. البته سنگ مجارى صفراوى نیز مى‏تواند توجه پزشک را به التهاب لوزالمعده معطوف نماید!

چگونگى کیفیت درد ناشى از التهاب حاد لوزالمعده‏

حملات حاد پانکراتیت معمولاً به طور متناوب بعد از صرف غذاى زیاد شروع مى‏شود که به صورت درد شدید ناحیه فوقانى شکم با انتشار به پشت بروز پیدا مى‏کند. اغلب درد ثابت است و با تهوع و استفراغ همراه مى‏باشد. گاهى در موارد شدید بیمار به حالت شوک مى‏رود! معمولاً در چنین وضعى آب بدن کم مى‏شود، ضربان قلب افزایش مى‏یابد و فشار خون به طور وضعیتى سقوط مى‏کند. گاهى عضله قلب ضعیف مى‏شود. معمولاً در معاینه شکم صداهاى روده‏اى کاهش یافته از بین مى‏روند و لمس شکم بسیار حساس و منتشر خواهد بود.
همان طور که در مورد شروع درد ناشى از پانکراتیت گفتیم معمولاً پس از صرف حجم زیادى از غذا این ناراحتى شروع مى‏شود. این درد متمرکز در ناحیه «اپیگاستر» یعنى قسمت تحتانى جناغ است که به ناحیه پشت تقریباً مقابل اپیگاستر منتشر مى‏گردد، بنابراین افراط در مصرف غذا بخصوص غذاهاى چرب مى‏تواند منجر به شروع و بروز درد التهاب لوزالمعده گردد! لمس شکم بیمار در هر نوع درد شکمى ضرورى است بخصوص در این مورد. اگر در سمت چپ شکم و در قسمت فوقانى درد و تورم مشاهده شود و تورم یا توده لمس گردد باید به وجود التهاب لوزالمعده قویاً مشکوک شد. در 2 - 1% بیمار در ناحیه فوقانى و چپ شکم آثار کبودى دیده مى‏شود که بیانگر التهاب لوزالمعده همراه با خونریزى است که اصطلاحاً به آن پانکراتیت «هموراژیک» مى‏گویند.
در آزمایش‏هاى خون ممکن است غلظت خون یا «هماتوکریت» افزایش نشان دهد که ناشى از کم‏آبى بدن مى‏باشد و یا اینکه پانکراس دچار خونریزى شده است، که گلبول‏هاى سفید مفید کمى افزایش پیدا مى‏کنند. غلظت «آمیلاز» حدود 5/2 برابر طبیعى افزایش مى‏یابد. «آمیلاز» یکى از آنزیم‏هاى لوزالمعده است. دومین آنزیم پانکراس «لیپاز» است که لیپاز هم افزایش پیدا مى‏کند. «لیپاز» بیشتر در پانکراتیت الکلى افزایش مى‏یابد ولى آمیلاز بیشتر در پانکراتیت صفراوى افزایش پیدا مى‏کند که راهنماى خوبى براى تفکیک این دو عامل از یکدیگر است! افزایش «آمیلاز» در ادرار نیز اغلب ارزش تشخیصى دارد. همچنین غلظت کلسیم خون در جریان پانکراتیت کاهش نشان مى‏دهد. رادیولوژى نیز به تشخیص پانکراتیت کمک مى‏کند. سى‏تى‏اسکن با تزریق ماده حاجب و «OCG» و «ERCP» تکنیک‏ها و روش‏هاى رادیولوژیک براى تشخیص پانکراتیت هستند!

پیشگیرى و درمان‏

با توجه به اینکه اغلب حملات دردهاى شدید ناشى از التهاب لوزالمعده پس از صرف حجم زیاد غذا بخصوص غذاهاى سنگین و چرب ایجاد مى‏شود بنابراین جهت پیشگیرى توصیه مى‏شود که در هر وعده غذایى حجم غذاى مصرفى زیاد نباشد بخصوص توصیه بزرگان و مربیان دینى ما این است پیش از اینکه کاملاً سیر شوید دست از غذا خوردن بردارید. معلوم است این توصیه یک دستور مهم براى پیشگیرى از امراض مختلف از جمله پانکراتیت مى‏باشد و یک دستور عمل بهداشتى است.

در مرحله‏اى که بیمار دچار پانکراتیت شده است:
- بیمار باید بسترى شود و از طریق دهان چیزى نخورد!
- ترشحات و مواد غذایى از طریق لوله معده )NG - Tube(تخلیه شود.
- چون بیمار دچار کمبود آب بدن شده است و مایعات بدن در فضاى خلف صفاق جمع شده، باید سریعاً سرم‏درمانى شروع شود که عملکرد کلیه‏ها مختل نگردد!
- اغلب تزریق «آلبومین» ضرورى است و در صورت خونریزى تزریق خون کامل ضرورت مى‏یابد.
- در موارد شدید پانکراتیت آنتى‏بیوتیک براى پیشگیرى از عفونت لازم است.
- با توجه به کاهش کلسیم و منیزیم خون در بیماران مبتلا به التهاب لوزالمعده بایستى کلسیم و منیزیم تجویز گردد.
- اکسیژن بیمار باید تأمین گردد.
- خارج کردن مایعاتى که در فضاى خلف صفاق تجمع پیدا کرده است.
- معمولاً جراحى در پانکراتیت حاد بدون عارضه ممنوع است ولى گاهى براى تشخیص دقیق‏تر، «لاپاراتومى» یا باز کردن شکم لازم است. البته اگر سنگ مجارى صفراوى علت باشد از تکنیک جراحى استفاده مى‏شود و گاهى نسوج مرده لوزالمعده را برمى‏دارند.
- رژیم غذایى زمانى شروع مى‏شود که بیمار بهبود قابل توجهى پیدا کرده، اشتهایش خوب باشد و حالت تهوع نداشته باشد، نیز سطح «آمیلاز» خون به حد طبیعى برگشته باشد ولى شروع زودهنگام تغذیه براى بیمار خطرناک است.

پیش‏آگهى:

تقریباً در جریان التهاب حاد لوزالمعده میزان مرگ و میر تا حدود 10% مى‏رسد. نارسایى تنفسى و کاهش کلسیم خون پیش‏آگهى بیمارى را نامناسب مى‏کند. اگر التهاب لوزالمعده شدید توأم با اضمحلال نسج پانکراس باشد مرگ و میر تا 50% یا بیشتر هم مى‏رسد. البته در چنین مواردى با اقدام به موقع و جراحى، میزان مرگ تا 20% کاهش مى‏یابد. آنچه در پیشگیرى و بهبود پیش‏آگهى مؤثر است، اجتناب از مصرف الکل و دورى از زیاده‏روى در خوردن غذا بخصوص غذاهاى چرب مى‏باشد.
همیشه سالم و بانشاط باشید.