لوزالمعده (پانکراس)
دکتر حسین برهانى
پانکراس یک عضو مترشحه حساس و باریک و تقریباً بیضوى است که در ناحیه خلف شکم قرار دارد و به صورت افقى در مجاورت دوازدهه (اثنىعشر) و معده و طحال و کلیه چپ قرار گرفته است. مجراى اصلى پانکراس به نام «مجراى ویرسونگ» پس از اتصال مجراى مشترک صفراوى به دوازدهه متصل مىشود. وظیفه پانکراس به دو بخش برونریز و درونریز تقسیمبندى مىشود.
اثرات برونریز:
غده پانکراس ترشح خارجى خود را به صورت یک محلول شفاف قلیایى تولید و ترشح مىکند. خودِ این ترشحات توسط هورمونهایى به نام «سکرتین» و «کولهسیستوکینین» تحریک مىشود و تخلیه ترشحات توسط عصب «پاراسمپاتیک» انجام مىگیرد. همین دو تا هورمون «سکرتین و کولهسیستوکینین» هم به وسیله سلولهاى مخاطى دوازدهه و در پاسخ به محرکهاى مخصوصى انجام مىپذیرد؛ مثلاً اسید موجود در دوازدهه موجب آزاد شدن «سکرتین» مىشود و چربىها و پروتئینهایى که از گوارش محتویات مجراى دوازدهه حاصل مىشوند باعث آزاد شدن «کولهسیستوکینین» مىشوند، به این ترتیب کار ترشحات پانکراس با این نظم و دقت شگفتانگیز تنظیم مىشود! ترشحات پانکراس یا شیره لوزالمعده، اسید معده را که وارد دوازدهه مىشود خنثى مىکند. پانکراس آنزیمهایى ترشح مىکند که در هضم و جذب غذا و محتویات معده و دوازدهه دخالت دارند. آنزیمهایى که باعث هضم پروتئینها و چربىها مىشود، به این آنزیمها «آمیلاز»، «لیپاز» و «پروتئاز» مىگویند.
وظیفه اصلى لوزالمعده در بخش درونریز آسان کردن ذخیره فرآوردههاى غذایى بخصوص مواد قندى توسط انسولین است. انسولین یک ماده «پلىپپتید» است که در سلولهاى «بتا»ى پانکراس ساخته و ترشح مىشود. بهترین و بیشترین محرک طبیعى براى آزاد شدن انسولین «گلوکز» است. ترشح و ساخته شدن انسولین با فعالیت گیرندههاى گلوکز که در سطح دیواره سلولهاى «بِتا» قرار دارند، تحریک مىشود. یک سرى مواد مثل «اپىنفرین» هم موجب ترشح انسولین مىشوند! همان طور که مىدانید اگر وقفه و اختلالى در ترشح انسولین پیش آید مىتواند منجر به مرض قند یا دیابت شود، بنابراین پانکراس یا لوزالمعده عضو بسیار مهمى است و باید توجه بیشترى نسبت به آن داشت.
عواملى که باعث التهاب لوزالمعده مىشود
حالت تهوع، استفراغ و درد در قسمت بالاى شکم بخصوص دردهاى ناگهانى در این قسمت بایستى پزشک و بیمار را متوجه لوزالمعده کند. عوامل باکتریال و میکروبى یا ویروسى هم مىتوانند باعث التهاب پانکراس شوند ولى به طور کلى التهاب لوزالمعده (پانکراتیت) بیمارى التهابى غیر شایعى است که به علت فعالیت غیر معمول غده یا از هم گسیختگى نسجى و یا خودهضمى پانکراس توسط آنزیمهاى پانکراس ایجاد مىشود.
یکى از اولین نشانههاى مهم پانکراتیت دردهاى شدید در قسمت بالاى شکم متمایل به پشت مىباشد. لوزالمعده تقریباً در بین اعضاى داخلى شکم مخفى است. درد در موقع دراز کشیدن شدت مىیابد. در التهاب حاد لوزالمعده یکى از آنزیمهاى پانکراس به نام «آمیلاز» افزایش مىیابد. در جریان پانکراتیت مزمن ترشحات برونریز پانکراس مختل و متوقف مىشود، در نتیجه بیمار دچار «استئاتوره» یا «اسهال چرب» مىشود و اشکال در ترشح انسولین منجر به دیابت شیرین یا مرض قند مىشود. تقریباً تمام یا بیشتر بیمارانى که مشروبات الکلى مصرف مىکنند، دچار التهاب لوزالمعده یا «پانکراتیت» مىشوند. در جامعه کنونى ما نیز افرادى بدون توجه به عوارض الکل با دست خودشان اقدام به تخریب پانکراس خود مىکنند، البته الکل بر اعضاى مهم دیگر از جمله مغز و اعصاب هم اثر تخریبى شدید بر جاى مىگذارد. همچنین بیمارىهاى کیسه صفرا، افزایش کلسیم خون و یا افزایش چربى خون و ضربه و آسیب به پانکراس مىتوانند باعث التهاب لوزالمعده گردند، بنابراین رسیدگى و درمان به موقع به هر کدام از این مشکلات مىتواند از آسیب و التهاب به پانکراس جلوگیرى نماید.
در حدود 40% از موارد التهاب لوزالمعده همراه با بیمارىهاى کیسه صفرا مىباشد که با درمان فورى و سریع بیمارىهاى کیسه صفرا، از ایجاد التهابات خطرناک لوزالمعده پیشگیرى مىشود. سنگهاى کیسه صفرا و انسداد مجارى صفراوى ممکن است منجر به التهاب لوزالمعده گردد.
پانکراتیت الکلى یا التهاب لوزالمعده در اثر مصرف مشروبات الکلى
در جوامع غیر اسلامى و غربى مثل کشور لهستان و آمریکا، الکلیسم مسئول درصد بسیار بالایى از التهاب لوزالمعده است به طورى که در آمریکا به تنهایى الکلیسم عامل تقریباً 40% موارد التهاب شدید لوزالمعده (پانکراتیت) مىباشد. این بیماران کسانى هستند که به مقدار کم یا زیاد مشروبات الکلى مصرف مىکنند. ممکن است التهاب لوزالمعده به سرعت ایجاد نگردد اما بالاخره بعد از مدتى و به تدریج تأثیر مخرب الکلى بروز مىکند و باعث التهاب شدید نسج لوزالمعده مىگردد.
متأسفانه در بسیارى از کشورهاى اسلامى از جمله کشور ما عدهاى هستند که از روى ناآگاهى و نادانى اقدام به مصرف الکل مىکنند و آسیبهاى جدى به جسم و اعصاب خود وارد مىنمایند. اینان معمولاً در شرایط وخیمى مراجعه مىکنند که درمان مؤثر واقع نمىگردد، بنابراین کسانى که در مراحل اولیه مصرف الکل هستند این هشدار را باید جدى بگیرند و از آسیبهاى بعدى که اغلب تدریجى و مخفى است هر چه سریعتر پیشگیرى کنند! گاهى اولین حمله التهاب لوزالمعده حدود 6 سال پس از مصرف الکل اتفاق مىافتد.
یکى دیگر از علل التهاب لوزالمعده یا «پانکراتیت» افزایش بیش از حد کلسیم در خون مىباشد. اگر غده «پاراتیروئید» دچار پرکارى شود و یا عوامل دیگرى باعث افزایش کلسیم در خون شود، معمولاً منجر به التهاب لوزالمعده به طور حاد مىشود که به مرور منجر به پانکراتیت مزمن و سنگریزههاى کلسیمى در مجارى پانکراس خواهد شد.
همچنین «هیپرلیپیدمى» یا افزایش چربى بخصوص در کسانى که چربى نوع «VLDL» آنها بالاست باعث التهاب پانکراس مىشود. موقعى که فردى با درد حاد شکم مراجعه مىکند یکى از اقدامات مهم آزمایشگاهى بررسى سرم خون بیمار است. اگر سرم بیمار شیرىرنگ باشد، تشخیص پانکراتیت مطرح مىباشد که ناشى از افزایش شدید چربى خون مىباشد.
بعد از عمل جراحى روى شکم و در مجاورت مجارى صفراوى و پانکراس به علت دستکارى این قسمتها ممکن است پانکراتیت یا التهاب لوزالمعده اتفاق بیفتد!
بعضى داروها بخصوص «کورتون» (کورتیکواستروئیدها)، «کنتراستپیوها»ى حاوى استروژن آزاتیوپرین - دیورنیکها (ادرارآورها)ى تیازیدى و تتراسیکلین مىتوانند منجر به پانکراتیت حاد شوند. قرصهاى ضد حاملگى حاوى استروژن به علت ایجاد هیپرترىگلیسیرید مىتواند منجر به التهاب حاد لوزالمعده (پانکراتیت حاد) شود.
هر گونه انسدادى در مسیر مجراى پانکراس ممکن است منجر به التهاب لوزالمعده شود. گاهى اوقات شکل پانکراس به طور مادرزادى غیر طبیعى است مثلاً پانکراس دو قطعهاى ممکن است باعث انسداد نسبى مجراى لوزالمعده و در نهایت منجر به پانکراتیت شود. گاهى نیز برگشت ترشحات و شیره اثنىعشر به داخل مجراى پانکراس منجر به التهاب شدید لوزالمعده خواهد شد.
علایم پانکراتیت حاد «التهاب حاد لوزالمعده»
شروع ناگهانى درد در ناحیه سرِ دل یا «اپیگاتسه» به همراه درد متناوب در پشت، نیز حالت تهوع و استفراغ علایم هشداردهنده پانکراتیت حاد مىباشند. در آزمایشهاى خون «آمیلاز» در خون یا ادرار افزایش پیدا مىکند. اگر تاریخچه چنین بیمارى بیانگر مصرف الکل باشد، احتمال التهاب لوزالمعده بسیار زیاد است. البته سنگ مجارى صفراوى نیز مىتواند توجه پزشک را به التهاب لوزالمعده معطوف نماید!
چگونگى کیفیت درد ناشى از التهاب حاد لوزالمعده
حملات حاد پانکراتیت معمولاً به طور متناوب بعد از صرف غذاى زیاد شروع مىشود که به صورت درد شدید ناحیه فوقانى شکم با انتشار به پشت بروز پیدا مىکند. اغلب درد ثابت است و با تهوع و استفراغ همراه مىباشد. گاهى در موارد شدید بیمار به حالت شوک مىرود! معمولاً در چنین وضعى آب بدن کم مىشود، ضربان قلب افزایش مىیابد و فشار خون به طور وضعیتى سقوط مىکند. گاهى عضله قلب ضعیف مىشود. معمولاً در معاینه شکم صداهاى رودهاى کاهش یافته از بین مىروند و لمس شکم بسیار حساس و منتشر خواهد بود.
همان طور که در مورد شروع درد ناشى از پانکراتیت گفتیم معمولاً پس از صرف حجم زیادى از غذا این ناراحتى شروع مىشود. این درد متمرکز در ناحیه «اپیگاستر» یعنى قسمت تحتانى جناغ است که به ناحیه پشت تقریباً مقابل اپیگاستر منتشر مىگردد، بنابراین افراط در مصرف غذا بخصوص غذاهاى چرب مىتواند منجر به شروع و بروز درد التهاب لوزالمعده گردد! لمس شکم بیمار در هر نوع درد شکمى ضرورى است بخصوص در این مورد. اگر در سمت چپ شکم و در قسمت فوقانى درد و تورم مشاهده شود و تورم یا توده لمس گردد باید به وجود التهاب لوزالمعده قویاً مشکوک شد. در 2 - 1% بیمار در ناحیه فوقانى و چپ شکم آثار کبودى دیده مىشود که بیانگر التهاب لوزالمعده همراه با خونریزى است که اصطلاحاً به آن پانکراتیت «هموراژیک» مىگویند.
در آزمایشهاى خون ممکن است غلظت خون یا «هماتوکریت» افزایش نشان دهد که ناشى از کمآبى بدن مىباشد و یا اینکه پانکراس دچار خونریزى شده است، که گلبولهاى سفید مفید کمى افزایش پیدا مىکنند. غلظت «آمیلاز» حدود 5/2 برابر طبیعى افزایش مىیابد. «آمیلاز» یکى از آنزیمهاى لوزالمعده است. دومین آنزیم پانکراس «لیپاز» است که لیپاز هم افزایش پیدا مىکند. «لیپاز» بیشتر در پانکراتیت الکلى افزایش مىیابد ولى آمیلاز بیشتر در پانکراتیت صفراوى افزایش پیدا مىکند که راهنماى خوبى براى تفکیک این دو عامل از یکدیگر است! افزایش «آمیلاز» در ادرار نیز اغلب ارزش تشخیصى دارد. همچنین غلظت کلسیم خون در جریان پانکراتیت کاهش نشان مىدهد. رادیولوژى نیز به تشخیص پانکراتیت کمک مىکند. سىتىاسکن با تزریق ماده حاجب و «OCG» و «ERCP» تکنیکها و روشهاى رادیولوژیک براى تشخیص پانکراتیت هستند!
پیشگیرى و درمان
با توجه به اینکه اغلب حملات دردهاى شدید ناشى از التهاب لوزالمعده پس از صرف حجم زیاد غذا بخصوص غذاهاى سنگین و چرب ایجاد مىشود بنابراین جهت پیشگیرى توصیه مىشود که در هر وعده غذایى حجم غذاى مصرفى زیاد نباشد بخصوص توصیه بزرگان و مربیان دینى ما این است پیش از اینکه کاملاً سیر شوید دست از غذا خوردن بردارید. معلوم است این توصیه یک دستور مهم براى پیشگیرى از امراض مختلف از جمله پانکراتیت مىباشد و یک دستور عمل بهداشتى است.
در مرحلهاى که بیمار دچار پانکراتیت شده است:
- بیمار باید بسترى شود و از طریق دهان چیزى نخورد!
- ترشحات و مواد غذایى از طریق لوله معده )NG - Tube(تخلیه شود.
- چون بیمار دچار کمبود آب بدن شده است و مایعات بدن در فضاى خلف صفاق جمع شده، باید سریعاً سرمدرمانى شروع شود که عملکرد کلیهها مختل نگردد!
- اغلب تزریق «آلبومین» ضرورى است و در صورت خونریزى تزریق خون کامل ضرورت مىیابد.
- در موارد شدید پانکراتیت آنتىبیوتیک براى پیشگیرى از عفونت لازم است.
- با توجه به کاهش کلسیم و منیزیم خون در بیماران مبتلا به التهاب لوزالمعده بایستى کلسیم و منیزیم تجویز گردد.
- اکسیژن بیمار باید تأمین گردد.
- خارج کردن مایعاتى که در فضاى خلف صفاق تجمع پیدا کرده است.
- معمولاً جراحى در پانکراتیت حاد بدون عارضه ممنوع است ولى گاهى براى تشخیص دقیقتر، «لاپاراتومى» یا باز کردن شکم لازم است. البته اگر سنگ مجارى صفراوى علت باشد از تکنیک جراحى استفاده مىشود و گاهى نسوج مرده لوزالمعده را برمىدارند.
- رژیم غذایى زمانى شروع مىشود که بیمار بهبود قابل توجهى پیدا کرده، اشتهایش خوب باشد و حالت تهوع نداشته باشد، نیز سطح «آمیلاز» خون به حد طبیعى برگشته باشد ولى شروع زودهنگام تغذیه براى بیمار خطرناک است.
پیشآگهى:
تقریباً در جریان التهاب حاد لوزالمعده میزان مرگ و میر تا حدود 10% مىرسد. نارسایى تنفسى و کاهش کلسیم خون پیشآگهى بیمارى را نامناسب مىکند. اگر التهاب لوزالمعده شدید توأم با اضمحلال نسج پانکراس باشد مرگ و میر تا 50% یا بیشتر هم مىرسد. البته در چنین مواردى با اقدام به موقع و جراحى، میزان مرگ تا 20% کاهش مىیابد. آنچه در پیشگیرى و بهبود پیشآگهى مؤثر است، اجتناب از مصرف الکل و دورى از زیادهروى در خوردن غذا بخصوص غذاهاى چرب مىباشد.
همیشه سالم و بانشاط باشید.
